Направленная диагностика семейной системы позволяет за несколько первых встреч собрать максимальное количество информации, необходимой для дальнейшей работы с семьей.
В данном подходе семья рассматривается как коммуникативная система, в которой сообщения могут посылаться на разных логических уровнях. Это предположение основано на теории логических типов Бертрана Рассела [30]. Принято выделять метакоммуникацию, как принадлежащую более высокому логическому уровню (N+1) по сравнению с уровнем коммуникации (N). Метакоммуникация может быть вербальной и невербальной и представляет собой комментарий или сообщение по поводу коммуникации. Это сигналы, помогающие правильно понять контекст сообщения.
Построение высказывания одновременно на двух логических уровнях, взаимно противоречащих друг другу, приводит к парадоксу. Например, "Будь непосредственным!".
Следование этому приказу означает его не выполнение. Крайним вариантом парадоксальной коммуникации является случай двойного зажима [Бейтсон Г. и др., 1993]. Авторы определяют основные характеристики ситуации двойного зажима следующим образом:
Исходя из наших наблюдений, мы можем выдвинуть гипотезу, что в семьях, где практикуется психологическое и физическое насилие, мы сталкиваемся с разными вариантами двойного зажима. К примеру, мать, пренебрегающая нуждами своего сына, внешне старается показать, что она его очень любит и посвящает ему много своего времени. Ребенку и окружающим кажется, что так и есть, и школьные проблемы мальчика вызывают всеобщее недоумение. На проверку, оказывается, что мать с ним практически не занимается и стремится передать ответственность за воспитание и успеваемость сына педагогам и психологу.
Такое поведение родителей называется еще неконгруентным, в силу того, что сигналы, которые получает ребенок на уровне сенсорных систем (аудиальной, визуальной, кинестетической) противоречат друг другу.
Итак, в семье могут складываться разрушительные для ее членов циклы коммуникации.
Системная модель Оудсхоорна
Проблемы, предъявляемые семьей, могут рассматриваться на разных уровнях, взаимодействующих друг с другом. Эта модель удобна для выдвижения терапевтических гипотез и для назначения определенного вида терапии.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Семья рассматривается в контексте социальных связей. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, насилие на улице, отсутствие у родителей работы, низкая материальная обеспеченность и др.
Уровень 2. Проблемы в семейной системе. Здесь симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации.
Показания для семейной психотерапии:
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Нарушения в эмоциональной сфере, когнитивных функциях или поведении пациента. Примеры проблем этого уровня - низкая самооценка, неразвитость социальных навыков, отставание в обучении. Основными видами помощи здесь являются когнитивная и поведенческая терапия.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного. Сюда относятся неврозоподобные состояния. У детей в таких случаях формируется реакция гиперкомпенсации, которая может привести к характерологическим нарушениям. Может быть использована психодинамическая психотерапия, НЛП, Эриксоновский гипноз.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. Здесь мы встречаем акцентуации характера, личностные расстройства, задержки психического развития, аутизм и т. д. Все эти нарушения требуют длительной психотерапии, включающей в себя различные подходы.
Уровень 6. Биологические нарушения. На основании соматических нарушений мы выдвигаем психосоматическую гипотезу. Помощь может быть не только медикаментозной, но и могут быть использованы методы гештальттерапии, НЛП, Эриксоновского гипноза.
Проводя диагностику на каждом из этих уровней, психотерапевт может выбрать необходимые методы работы из имеющегося арсенала средств.
Циркулярная модель Олсона
Структурная модель Олсона исследует способность семейной системы адаптироваться к изменениям ситуации и стрессам с помощью понятий сплоченности, иерархии и гибкости семьи.
Сплоченность - определяется как эмоциональная связь, близость или степень привязанности членов семьи, насколько они видят семью как одно целое.
Иерархия - степень влияния одного члена семьи на других.
Термин граница - используют в описании взаимоотношений между семьей и социальным окружением, а также между различными подсистемами внутри семьи. Соответственно границы бывают внешние и внутренние.
Олсон выделяет 4 уровня сплоченности:
Семейная гибкость определяется Олсоном как количество изменений в семейном руководстве, семейных ролях и правилах, регулирующих взаимоотношения.
На этой шкале Олсон выделяет 4 уровня:
Схема 1.
Степени гибкости и сплоченности изменяются на разных фазах жизненного цикла семьи: период ухаживания, фаза без детей, экспансия (от рождения первого ребенка до рождения последнего), фаза зрелого брака или стабилизации (период воспитания детей), фаза, в которой дети постепенно покидают дом, "пустое гнездо" (супруги остаются одни), фаза, в которой кто-то из партнеров остается один после смерти другого. Каждая из этих стадий характеризуется своими проблемами.
Исходя из степени сплоченности и гибкости семьи, можно выделить семьи сбалансированных, несбалансированных и среднесбалансированных типов.
Олсон выдвигает 3 гипотезы:
Напротив, крайние типы систем имеют бедную коммуникацию, что препятствует движению к сбалансированным типам.
Модель Олсона нашла подтверждение в клинических исследованиях. Так, Carnes [30] исследовал семьи с сексуальным насилием. Оказалось, что процент таких несбалансированных семей очень высок (66 %). Соответственно процент сбалансированных семей с сексуальным насилием составляет всего лишь 9 % (остальные семьи среднесбалансированные). Интересно, что в этих случаях процент несбалансированных родительских семей тоже достаточно высокий - 49 %.
Соотносясь с фазами развития семьи, можно сказать, что сплоченность семейной системы наиболее велика у молодых пар, достигает своего минимума в семьях с подростками и начинает снова возрастать в стадии, когда супруги остались одни, после отделения детей. Наиболее ригидной семья становится после рождения детей и по мере их взросления гибкость семейной системы начинает возрастать [30].
Некоторые особенности семей, в которых совершается насилие
Семья, как правило, приходит на терапию, исчерпав свои возможности в адаптации, опасаясь необходимости реорганизации и имея негативный образ себя самой и своих перспектив.
Необходимо подчеркнуть некоторые особенности семей, в которых совершается насилие. Семьи, пренебрегающие нуждами своих детей, как правило, несбалансированные, ригидные и инертные. Родители занимают низкое социальное положение, плохо материально обеспечены, общий культурный уровень очень низкий. Многие из них полагают, что их детей, и так, в школе всему научат. Часто такие родители вынуждены много работать, особенно матери - одиночки, и им не хватает времени и сил на своих детей. Консультации психолога и других специалистов эти семьи посещают не регулярно, не выполняют домашних заданий и часто вообще уходят с терапии.
Задачей психолога в данном случае является: создание у родителей и ребенка мотивации посещать занятия и выполнять все задания, выяснить тот уровень заботы о ребенке, который родители в состоянии осуществлять, выяснить необходимость и пути оказания социальной помощи родителям, наметить перспективы их профессионального и культурного роста, улучшения условий существования.
Семьи, в которых практикуются физические наказания и возможно сексуальное насилие, а также предъявление к ребенку чрезмерных требований, как правило, тоже несбалансированные и очень ригидные. Часто, родителям необходима помощь психиатра. В отношении этих семей возрастает риск того, что при раскрытии проблем насилия, их осознания участниками процесса, семья может уйти из терапии по нескольким причинам: желание ее членов не раскрывать свои "страшные тайны" и не желание увидеть свое истинное лицо, желание оставить все как есть и ничего не менять.
Поэтому терапевтическое вмешательство на первоначальном этапе должно быть очень осторожным и изменения могут происходить только короткими шажками. Хотя, в том случае, если физическое и сексуальное насилие происходят в настоящем времени, они должны быть немедленно прекращены. Здесь с успехом могут быть использованы методы Провокационной терапии (Фрэнка Фаррели, 1996) .
Часто не только дети не понимают, что над ними совершается насилие, но и сами родители не осознают этого до конца. Такие родители не достаточно критичны к себе и своим поступкам. Они воспринимают детей как часть самих себя, не чувствуют своих границ или вообще имеют сильно искаженное восприятие ситуации. В этих случаях можно дать понять родителю, что происходит на самом деле, почувствовать и осознать свои границы, и помочь ему стать более ответственным за свои поступки.
Однако каждый случай очень индивидуален, и здесь сложно давать общие рекомендации.
Функции симптоматического поведения в семейной системе
Когда семья обращается за консультацией в наш Центр, то она обращается по поводу своего ребенка, носителя симптоматического поведения. Поводом для обращения могут быть низкая школьная успеваемость, плохое поведение, воровство и другие проблемы.
Под симптоматическим поведением мы понимаем широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также поведение, удовлетворяющее следующим условиям:
Симптоматическое поведение может выполнять роль скрытой, парадоксальной коммуникации между людьми. "Большинство симптомов" - а также реакция на них членов семьи в действительности только метафоры, зеркально отражающие - и одновременно как в кривом зеркале искажающие - все остальные семейные проблемы, прямое выражение которых непоправимо нарушило бы семейный status quo [интервью с Клу Мадансе в кн. Р. Саймона, 1996]. Задача терапевта - правильно прочитать это отражение и, опираясь на него, создать свою метафору, в которой будут предложены возможные решения проблемы.
Симптом может выполнять разные функции в семье [30]:
Цели системной семейной терапии:
Оценочное интервью
Диагностическое интервью состоит из трех стадий:
Техники парадоксальных предписаний
Выше уже говорилось о том, что коммуникация в семейной системе может быть неконгруентной и парадоксальной. Психотерапевтические парадоксы являются структурированной разновидностью парадоксальных посланий.
Многие психотерапевты [31] используют парадоксальные вмешательства в тех случаях, когда симптоматическое поведение клиентов исполняет в семье определенную роль и заранее понятно, что прямые инструкции не будут выполняться членами семьи или отдельными индивидами.
Парадоксальные сообщения только выглядят противоречивыми. Они содержат двойное послание семье: одно послание указывает на то, что им было бы неплохо измениться, а второе - на то, что это будет не так уж хорошо, - при этом оба послания передаются одновременно.
Парадоксальные сообщения используются для того, чтобы давать определение кажущемуся противоречивым поведению, которое в текущий момент имеет место у членов семьи по отношению друг к другу. Парадоксальные сообщения основаны на противодействии, поскольку есть надежда на то, что члены семьи начнут противодействовать той части сообщения, что удерживает их от изменения [31].
При разработке системного парадокса психотерапевт соединяет симптом с выполняемой им в системе функцией и предписывает симптому функцию, а функции симптом.
Перечисляются последствия ликвидации симптома, и психотерапевт рекомендует семье продолжать разрешать свою дилемму через симптом.
В разработке системного парадокса выделяют 3 главных этапа:
Если семья настойчиво требует изменения, то следовать далее психотерапевту необходимо с большой осторожностью и осмотрительностью.
Мы описали процесс парадоксального вмешательства и теперь рассмотрим одну из техник более подробно.
Реверсирование на основе согласия и противодействия
Реверсирование это вмешательство, в ходе которого психотерапевт указывает одному из членов семьи изменить на противоположную свою позицию или поведение по отношению к какому-то критическому вопросу в надежде на то, что это породит парадоксальную реакцию другого члена семьи.
Реверсирование основано одновременно и на противодействии, и на согласии. Оно требует осознанного содействия того члена семьи, который постоянно получает инструкции от психотерапевта и противодействие того члена семьи, в отношении которого этот инструктаж возымел свое действие.
Реверсирование может быть использовано при работе с семьями, супружескими парами или отдельными индивидами.
Если члены семьи отказываются проходить курс психотерапии - один из супругов отвергает супружескую психотерапию или проблемный ребенок не является на семейные сеансы, - то присутствующим членам семьи можно дать указания, как коренным образом изменить данную ситуацию путем изменения своего поведения дома на полностью противоположное. Когда же к курсу терапии можно привлечь всех членов семьи, то те из них, кто является объектом данного реверсирования, не должны присутствовать на сессии, поскольку весь успех зависит от того, насколько удается заставить врасплох этих людей, и от их стихийной реакции на неожиданное изменение в позиции других.
При планировании и проведении реверсирования имеются 3 этапа:
Психотерапевт должен быть готов, как к отрицательным, так и к положительным реакциям, и помогать своему клиенту оговаривать взаимоотношения на различных условиях.
Результатом парадоксальных вмешательств являются устойчивые позитивные изменения отношений между членами семьи.
Диагностические и коррекционные техники семейной психотерапии.
Данные техники [35] могут быть использованы для ранней диагностики семейной системы, а также для работы на более поздних этапах психотерапии с семьями, в которых раньше происходило насилие.
Семейное кукольное интервью
Техника семейного кукольного интервью [35] дает много возможностей для наблюдения как видимых, так и скрытых путей взаимодействия членов семьи друг с другом. Выбор кукол, конфликты, выраженные в фантазиях, обсуждение после спектакля, когда членов семьи просят дать свои свободные ассоциации по поводу пьесы, изучение вопроса о том, какое отношение имеет разыгранная история к функционированию семьи, - все это помогает понять внутрисемейные взаимоотношения.
Конфликт между персонажами драматизируемой истории отражает фантазии членов семьи, форма и содержание которых, как правило, вращаются вокруг одной или нескольких тем, что часто представляет собой символический ответ на подспудно присутствующий у психотерапевта вопрос семье: "Зачем вы сюда пришли?" [35].
Эта методика в наибольшей степени подходит семьям с детьми от пяти до двенадцати лет, которым трудно прямо говорить с терапевтом о своих семейных проблемах, в том числе, связанных с насилием в семье.
"Если бы я был…"
Описанная здесь проективная техника адаптирована для целей семейной терапии Эстер Коуэнигсберг в 1984 гору и представляет собой игру, в основе которой лежит задание завершить незаконченные предложения [35].
Члены семьи обозначают самих себя или друг друга теми или иными неодушевленными предметами - метафорами данного индивида, что помогает им сосредоточиться на том, кем данный человек в действительности является или может быть в идеале. Это же раскрывает психотерапевту роль, которую в представлении какого-то конкретного человека он играет в своей семье и в обществе в целом. Семейный терапевт использует данную технику и для того, чтобы справиться с трудностями в работе с "невербальной" семьей или взять под контроль "заинтеллектуализированные" разговоры в семье. Кроме того, психотерапевт может давать провоцирующие фразы, направленные на выявление проблем связанных с абьюзом.
Процедура
Техника "Если бы я был…" может быть использована самыми разными способами, чаще всего в качестве стремительно развивающейся игры. Психотерапевт начинает игру, читая первую часть предложения и обращаясь к семье с просьбой закончить его. После того как все члены семьи справятся с заданием, психотерапевт предлагает следующее незаконченное предложение. Все это может быть проделано несколько раз с использованием в качестве метафор разнообразных неодушевленных предметов. Предложения создаются самим психотерапевтом таким образом, чтобы включить метафоры, относящиеся к различным сенсорным и интеллектуальным модальностям. Предложения могут начинаться примерно так:
Игра протекает быстро - у членов семьи не должно быть слишком много времени для обдумывания ответов. Предполагается, что игра будет записана на видеомагнитофон и затем воспроизведена в присутствии семьи, которая каким-то образом сможет отреагировать на происшедшее, а также прокомментировать предложения, составленные их ближними [35].
Завершение предложения
Данная техника является одновременно диагностическим и терапевтическим средством. Считается, что клиенты, сопротивляющиеся выражению своих чувств, будут более свободно делать это, завершая незаконченные предложения. Такие предложения косвенно поощряют клиентов давать проекции, отражающие внутренний мир человека, специфику восприятия им событий, людей и внешней действительности. При этом более ясно открываются как сознательные, так и бессознательные психические особенности клиентов. Выполняя предложенные задания, клиенты удивляются тем новым мыслям и чувствам, которые они обнаруживают в себе. Кроме того, для них становятся очевидными трудности, существующие во взаимоотношениях в семье, сходство и различие личностных особенностей ее членов [35].
Клиницист может использовать любые основы предложений, соответствующие конкретному случаю, ему не нужны заранее заданные стандартизированные формы. Здесь тоже можно использовать некоторые фразы, позволяющие спроецировать ситуации травмы и абьюза.
Нарисуй сон
Открытая жестокость и споры в семье, особенно в том случае, когда ребенок оказывается вовлечен в конфликт родителей, скорее всего, будут наносить ему вред. Испытываемый ребенком стресс может еще более обостриться в том случае, когда взрослые члены семьи с недостаточной теплотой и любовью относятся к ребенку, а также когда конфликты продолжаются в течение долгого времени [35].
Роль ребенка в уменьшении, поддержании или обострении родительского конфликта еще недостаточно изучена, хотя наблюдаемые у ребенка симптомы часто укрепляются вследствие того, что они играют центральную роль в преодолении или сглаживании семейного конфликта.
Если идентифицированным клиентом является ребенок, терапевту часто оказывается сложно собрать информацию, которую члены семьи считают неважной или не относящейся к делу. Проективная техника "Нарисуй сон", описанная Тонгом, используется для оценки уровня дистресса ребенка и его восприятия семейной проблемы. Ребенок воспринимает эту технику как игру, и это часто помогает ему расслабиться и установить хорошие отношения с психотерапевтом [35].
Процедура
Психотерапевт рисует фигурку ребенка, лежащего в постели, и пририсовывает к нему большой мыльный пузырь - как на карикатурах. Затем терапевт объясняет, что этому ребенку снится кошмар, и просит своего маленького пациента нарисовать этот сон. Если, например, ребенка зовут Билл, то терапевт говорит: "Это мальчик, которого зовут Билл, - может быть, это даже ты, - и ему снится плохой сон. Не мог бы ты нарисовать мне этот сон?" Связав рисунок, изображающий дурной сон, с реальными жизненными событиями, такими, как ссоры родителей, сцены насилия, можно помочь ребенку понять смысл его огорчений. Такое понимание часто сразу же приносит облегчение.
Затем терапевт с согласия ребенка предлагает показать рисунок страшного сна родителям, так как это может помочь им понять его чувства и проблемы. Терапевт предоставляет ребенку возможность выбора, позволяя ему присутствовать при обсуждении рисунка с родителями. При этом анализируется взаимосвязь рисунка с семейными проблемами. Это обсуждение может оказать очень существенное влияние на родителей, так как часто они не осознают своего участия в создании трудностей в жизни ребенка.
Технику "Нарисуй сон" можно применять в любых формах психологической помощи семье, но особенно она полезна в тех случаях, когда идентифицированными клиентами здесь являются дети [35].
Семейная социограмма
Социограмма представляет собой метод составления схемы внутригрупповых взаимоотношений, основанный на предпочтениях членов группы. Для применения в семейной терапии эта техника адаптирована Робертом Шерманом. Членам семьи задают вопросы о том, с какими членами группы они предпочли делать или уже делают какие-то определенные вещи. Ответы на каждый из вопросов заносят в схему и таким образом все члены семьи могут непосредственно представить, как организована их семья. Причем изучаются как реальные взаимоотношения между членами семьи, так и идеальные представления о них [35].
Социограмма является техникой, связанной с самоописанием. Каждый из участников устно или письменно отвечает на предложенные всей группе вопросы. Как и все подобные методы, она основывается на готовности к сотрудничеству и честности респондентов.
Предполагается, что, делая выборы относительно тех или иных членов группы, люди приоткрывают свои убеждения, чувства, действия. Кроме того, выявляется структурная организация семейной системы. Члены семьи начинают активно взаимодействовать друг с другом в самых разнообразных ситуациях, используя самые различные роли. Симптоматическое поведение - лишь один из аспектов, который может быть высвечен с помощью этой техники. Другие стороны жизни семьи также проявляются здесь достаточно ясно [35].
Процедура
Психотерапевт просит всех членов семьи дать ответы на определенные вопросы, чтобы понять, как именно функционирует их семья. Список вопросов готовится заранее в соответствии с конкретной семейной ситуацией. Обычно задаются два рода вопросов:
Вот некоторые примеры окончания вопросов:
Можно предположить следующее: чем более дифференцированной является семья, тем более широк разброс взаимных выборов в ответах на заданные вопросы. Тот, кого я выбираю, для того чтобы ходить за покупками, необязательно, с моей точки зрения, самый инициативный человек или же самый умелый человек в семье и т. д. [35].
Использование
Социограмма применяется для преодоления негативной направленности беседы на сессии, построенной на жалобах членов семьи, а также для создания целостной структурированной картины семейной системы. Она идентифицирует взаимодействие каждого члена семьи с предъявляемым симптомом, а также другие позитивные возможности и пути, существующие во внутрисемейных взаимоотношениях, и выявляет те из них, которые нуждаются в укреплении [35].